河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险业务管理承办规程（试行）的通知

各省辖市、省直管县（市）人力资源社会保障局，有关商业保险机构:

　　现将《河南省困难群众大病补充医疗保险业务管理承办规程（试行）》印发给你们,请遵照执行。执行中发现的问题，请及时反馈。

                                                    2017年3月28日

（此件主动公开）

（联系单位：省社会保障局）

河南省困难群众大病补充医疗保险

业务管理承办规程（试行）

第一章   总  则

第一条  为加强城乡居民困难群众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）业务管理，规范和统一业务承办程序，根据《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕196号）和河南省人力资源和社会保障厅等7厅局下发的《关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）的通知》（豫人社〔2017〕10号）及相关规定，制定本规程。

第二条  全省大病补充保险业务承办适用本规程。

第三条  承办大病补充保险业务的商业保险机构（以下简称商业保险机构）与省社会保障局及各省辖市、省直管县（市）城乡居民医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）建立联合办公机制，在承办地医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口；合理安排工作岗位，明确工作职责，并建立健全内部管理制度。

商业保险机构配备专职大病补充保险工作人员，其中配备在省社会保障局及省辖市医保经办机构不少于2人，在承办业务的各省直管县（市）、县（市、区）按困难群众占参保居民的比例配备1-2名工作人员，专职从事大病补充保险日常管理服务工作，为困难群众提供“一站式”同步结算服务。

第四条  商业保险机构建立与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接的大病补充保险信息系统，保证大病补充保险医疗费用与基本医疗保险、大病保险实现同步即时结算。

第二章  资金管理与拨付

第五条  每年1月底前，各级扶贫部门和民政部门提供当年困难群众人员名单及相关信息，各级医保经办机构汇总筛选出重复人员名单后逐级上报，省社会保障局根据保障对象人员名单及相关信息，建立、完善大病补充保险人员信息数据库。

第六条  大病补充保险资金实行收支两条线管理，专账核算，专款专用。各级财政部门依据省社会保障局核定的当年大病补充保险保障人数和财政负担标准归集财政补助资金，县（市、区）财政部门负责将本地财政补助资金上缴至省辖市财政部门，省辖市、省直管县（市）和财政直管县（市）财政部门将财政补助资金于当年3月底前归集至省财政专户，市县财政部门逾期未缴纳的，省财政将通过省与市县财政结算，连同罚息扣回资金。

第七条  大病补充保险资金按季度申请、拨付。省级商业保险机构每季度第一个月初根据上季度发生的大病补充保险资金支出情况向省社会保障局提出拨付申请，省社会保障局核准后报送省财政厅，省财政厅审核后于每季度第一个月底前将上季度大病补充保险资金拨付至商业保险机构指定账户。省社会保障局根据财政部门审核的资金拨款凭证做相应账务处理，以便备查与核对。

第八条  商业保险机构应及时、足额支付定点医疗机构及困难群众已垫付的大病补充保险医疗费用。

第九条  省辖市、省直管县（市）商业保险机构在每月10日前，将上月承办地大病补充保险资金收支情况，经承办地医保经办机构确认后报省级商业保险机构，省级商业保险机构在每月15日前，将各承办地大病补充保险资金收支情况汇总后报送省社会保障局，并做好大病补充保险支付情况的监测分析，及时向省社会保障局报告大病补充保险工作中存在的风险和问题，提出意见建议。

第十条  每年7月底前，省级商业保险机构提交上年度审计报告，省社会保障局依据审计报告对上年度大病补充保险资金进行清算，并按规定与商业保险机构结清上年度大病补充保险费用。清算时盈利的由商业保险机构扣除规定的盈利率后结余部分转入省财政专户；清算时亏损的，商业保险机构在规定的盈利率范围内承担亏损，其余部分首先通过风险调节金解决，不足部分报请省政府批准后给予补贴或对筹资标准进行调整。由于商业保险机构自身原因造成多赔或者超赔，相应的支出由商业保险机构承担。

第三章  就医及结算管理

第十一条  大病补充保险医疗服务实行定点管理，城乡居民基本医疗保险定点医疗机构即为大病补充保险定点医疗机构。

第十二条  困难群众的就医服务及就医管理，执行各省辖市、省直管县（市）城乡居民基本医疗保险和大病补充保险的相关规定。

第十三条  困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的，在定点医疗机构实行直接结算。按规定应由个人负担的医疗费用，由困难群众与定点医疗机构结清；应由大病补充保险资金支付的医疗费用，先由定点医疗机构垫付，再由商业保险机构与定点医疗机构结算。

第十四条  对于在定点医疗机构发生的由大病补充保险资金支付的医疗费用，由商业保险机构按月支付给定点医疗机构，一个自然月即为一个结算月。定点医疗机构应在每月10日前，向商业保险机构提供大病补充保险上月结算申请汇总单（首次结算时定点医疗机构提供单位名称、开户行信息和账号，并加盖财务章）及困难群众有效身份证明复印件、住院报销费用结算票据原件（或加盖原件保存处红章的复印件）、费用总清单、出院小结等。商业保险机构通过城乡居民医保信息系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，在15个工作日内拨付定点医疗机构垫付的大病补充保险资金。

第十五条  商业保险机构对定点医疗机构垫付的大病补充保险资金，应采取先结算后审核的办法。若发现不符合政策规定纳入支付范围的医疗费用，商业保险机构将不合规费用结算审核回执单发送至定点医疗机构并商承办地医保经办机构，定点医疗机构应于每月25日前完成对拒付项目的反馈及申诉，三方确认后，不合规费用在下期结算资金中予以扣回。对于双方有争议的扣款项目，可由商业保险机构会同承办地医保经办机构组织专家审核确定后按有关规定处理。

第十六条  经批准在暂不具备即时结算条件医疗机构就医，且医疗费用达到大病补充保险支付标准的，由困难群众本人（或委托人）提供有效身份证明复印件、转诊转院或异地就医证明复印件、城乡居民住院报销费用结算票据原件（或加盖原件保存处红章的复印件）、城乡居民基本医疗保险和（或）大病保险信息系统的结算单，以及社会保障卡（参保证/卡）复印件、银行卡（折）复印件等，到承办地大病补充保险服务窗口办理报销手续，工作人员将其信息录入大病补充保险信息系统，在20个工作日内审核报销完毕，并将相关报销款项支付给困难群众。

第十七条  大病补充保险资金支付后，若发现有违反城乡居民基本医疗保险有关规定的医疗费用，商业保险机构应予追回，并将信息及时反馈到承办地医保经办机构。

第十八条  困难群众异地就医通过河南省异地就医结算系统即时结算应由大病补充保险资金支付的医疗费用，先由参保地医保经办机构上解的预付金垫付，再由商业保险机构与承办地医保经办机构结算。

第十九条  由困难群众委托人报销领取大病补充保险费用的，商业保险机构在办理相关费用报销手续时，应查验受托人的身份证明，确认无误后将报销费用转入困难群众的银行卡（折）上。

第二十条  困难群众住院跨保险年度的，随城乡居民基本医疗保险一起按年度结清医疗费用。

第四章  医疗服务监管

第二十一条  商业保险机构配合医保经办机构加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，控制医疗费用。充分利用商业保险机构的专业优势，采取联网实时监控、现场巡查、抽取病历审核等形式实现住院就诊全过程监控。

第二十二条  商业保险机构应建立疑义病历调查机制，加强困难群众住院信息核查力度，杜绝骗取大病补充保险资金行为发生。

第五章  信息管理

第二十三条  商业保险机构应与承办地基本医疗保险、大病保险管理信息系统对接，确保信息互联互通和必要的数据共享，实现大病补充保险和居民基本医疗保险、大病保险“一站式”同步结算服务。

第二十四条  商业保险机构应建立健全信息管理制度，严禁困难群众基本信息外泄和滥用，对困难群众信息承担保密责任。

第六章  档案管理

第二十五条  大病补充保险业务档案包括文书档案及电子档案。档案内容包括签订的合同、费用结算资料、服务资料及其它有关资料。

第二十六条  大病补充保险业务档案由商业保险机构保存，应与其他档案资料分开归档，所有归档资料应齐全，以便备查。

第二十七条  商业保险机构应根据档案管理相关规定，加强档案管理。

第七章  监督考核

第二十八条  商业保险机构应自觉接受财政、审计、监察及上级主管部门对大病补充保险资金支付、管理等情况的监督检查。省级商业保险机构每年6月底前向省级人力资源社会保障部门出具上年度大病补充保险收支管理情况报告。

第二十九条  各级医保经办机构要通过日常考核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，切实维护困难群众权益；省级人力资源社会保障部门与保监部门成立省级考核小组，每年对承办大病补充保险的商业保险机构进行服务质量考核，根据考核结果确定保证金返还意见，送省财政部门核拨保证金。

第八章  附  则

第三十条  各省辖市、省直管县（市）医保经办机构应将豫政办〔2016〕196号、豫人社〔2017〕10号文件有关规定明确到与定点医疗机构签订的服务协议中。

第三十一条  各省辖市、省直管县（市）医保经办机构可与同级商业保险机构在《河南省困难群众大病补充医疗保险承办服务合同》基础上，就具体经办事宜签订补充服务合同。

第三十二条  本规程自2017年1月1日起实行。