中共郑州市委老干部局

郑州市劳动和社会保障局

郑州市财政局

郑劳社[2004]64号

关于进一步加强郑州市市属

离休干部医疗保障管理有关问题的通知

市属离休干部各定点医疗机构、各有关单位：
　　根据中共河南省委老干部局、河南省劳动和社会保障厅、河南省财政厅，关于进一步加强省直离休干部就医管理有关问题的通知》（豫劳社[2004]14号）文件精神，结合我市实际，为了进一步规范医疗服务行为、强化管理、明确责任，更好地为离休干部提供医疗服务，现就市属离休干部（包括机关、全供事业单位离休干部，企业、自收自支、差补事业单位离休干部）医疗保障管理有关问题通知如下：
　　一、关于市属机关、全供事业单位离休干部就医管理问题
　　根据中共中央办公厅厅字[2000]61号文件，市委、市政府于2004年5月24日印发了《郑州市市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部医疗保障管理暂行办法》（郑办[2004]24号），从2004年8月1日，郑州市市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部实行了医疗保障统筹管理。为了进一步完善和规范离休干部就医管理，决定从2005年元月1日起，市属机关、全供事业单位离休干部与企业、自收自支、差补事业单位离休干部统一政策，统一管理，统一执行郑办[2004]24号文件规定。以后政策若有调整，市属机关、全供事业单位离休干部同样适用。
　　机关、全供事业单位离休干部更换发《郑州市离休干部医疗保障卡》，自2005年元月起，凭《郑州市离休干部医疗保障卡》就医，原公疗证同时废止。门诊就医应使用《郑州市离休干部医疗保障专用处方本》，市属机关、全供事业单位与企业、差补、自收自支事业单位离休干部门诊处方要分开单独装订保存。
　　离休干部要妥善保管《郑州市离休干部医疗保障卡》和处方本，如果丢失，应及时报定点医疗机构挂失，然后由定点医疗机构开具挂失证明，到市医疗保险中心办理补卡手续。
　　定点医疗机构要加强就医管理，增强责任心，做好离休干部就医证件和身份识别工作，确保人证相符，杜绝弄虚作假、冒名开药和冒名顶替住院。
　　二、关于离休干部使用药品、诊疗项目和医疗服务设施问题根据中共中央办公厅厅字[2000]61号文件精神，离休干部用药执行《郑州市城镇职工基本医疗保险药品目录》和《关于印发河南省省直离休干部医疗保障用药补充目录的通知》（豫劳社[2004]14号）。离休干部使用诊疗项目和医疗服务设施，执行《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》，在基本医疗保险规定的基础上，增加的诊疗项目和医疗服务设施，按郑办[2004]24号文件第三十二条规定执行。

离休干部使用《药品目录》、《补充目录》以外的药品、医院自制制剂和不予支付费用的诊疗项目，其费用由离休干部本人负担。
　离休干部床位费最高支付限额为每天80元，超出部分由个人负担，低于80元的据实结算。离休干部不能包住两张及两张以上床位，定点医疗机构对每位离休干部只能收取一张床位费。
　　离休干部住院应交2000元押金，用于支付应由离休干部本人自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施费用，根据自费数额多退少补。
三、关于门诊用药剂量、出院带药及外出探亲期间的带药问题
　　离休干部门诊用药一般不超过15日剂量，同时要使用专用处方，不使用专用处方的，医疗费用不予支付。
　　离休干部出院需要继续用药的，可带与病情相符的治疗药品，带药量原则上不超过1个月。
　　离休干部外出探亲期间，允许带相应时间内必需的慢性病治疗药品，外出探亲带药必须经过审批。审批程序如下：离休干部持所在单位书面申请（注明外出探亲时间，所患慢性病，常服药品名称），并携带专用处方本和医疗保障卡、病历资料到定点医疗机构经主治医师同意并填写《郑州市市直离休干部外出探亲带药审批表》，报定点医疗机构医保办审批。离休干部外出探亲带药以每次不超过5个月为限，确需延长的，需重新办理审批手续。外出探亲期间，除急诊外其他医疗费用不予支付。

四、关于市属离休干部诊疗中使用贵重医用材料问题
　　由于贵重医用材料（含一次性科器械、一次性医用材料等）市场价格不一，为保证离休干部使用医用材料的安全性和有效性，经市场调研和充分征求有关专家意见，决定离休干部体内安装的贵重医用材料，原则上按照基本医疗保险的最高支付标准执行（见附件），低于最高支付标准的据实结算。
　　五、关于血液及蛋白制品的使用问题
　　离休干部因血液病、恶性肿瘤、肝肾等疾病晚期需长期使用血液或蛋白制口治疗时，可在基本医疗保险规定基础上适当放宽标准。具体标准是：血红蛋白低于80g/L、白蛋白低于35g/L，经医院医保办审批同意后方可使用，当升至正常值时停止使用。
　　审批程序：由定点医疗机构主治医师提出申请并附实验室依据，经科主任签字同意，医院医保办审核盖章方可使用，病人出院后申请表随有关材料一并报送市医疗保险中心。

　六、关于急诊、转诊、转院问题
　　离休干部因病情需要由代管定点医疗机构转往本市其它定点医疗机构治疗的，经医院医保办主任同意，即可转诊转院。
　　离休干部因病情需要由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院治疗的（原则转上不转下），由主治医师提出申请，经科主任签字同意，医院医保办审核盖章并报送市医疗保险中心，经市医疗保险中心审核同意后办理外转手续。
　　离休干部在本市因急诊住进非定点医疗机构的，应在三日内比照上述规定补办转院手续。在外地因急诊住院的，应在一周内告知郑州市 医疗保险中心。
　　离休干部因病情需要由定点医疗机构转往非定点医疗机构进行门诊特殊检查的，需经医院医保办主任同意，发生的符合规定的医疗费用由定点医疗机构报销。
　　离休干部转往其它定点或非定点医疗机构的，其费用仍统计在该离休干部所选择的代管其个人账户的定点医疗机构。
　　七、关于建立家庭病床问题
　　定点医疗机构建立家庭病床应具备以下条件：（1）设有家庭病床管理的专门机构和专职人员。（2）具有健全的家庭病床管理制度，包括完善的住院登记制度、病历书写与建立完整的家庭病床病历保管制度、接诊与巡诊医疗服务制度等。
　　建立家庭病床的对象：（1）急性脑血管病丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者。（2）骨折牵引固定需卧床者。（3）其他符合住院条件的病人，因住院治疗有困难而适合家庭病床治疗者。
　　家庭病床审批程序：离休干部家属持所在单位书面申请、专用处方本、病历资料到定点医疗机构经主治医师同意并填写家庭病床审批表一式两份，定点医疗机构医保办审核盖章后，报市医疗保险中心审批。
　　家庭病床设置时限：家庭病床每一治疗周期不超过3个月。确因病情需要延长的，需重新办理审批手续。
　　建立家庭病床期间，无特殊情况不得在门诊或其他定点医疗机构发生费用。
　　八、关于对定点医疗机构离休干部医疗费用管理问题
　　定点医疗机构要加强管理，规范服务，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。机关、企事业单位离休干部医疗保障费均按每人每年12000元筹集，并按此标准扣除10%的质量保证金后核拨给各定点医疗机构，超过12000元大额医疗费用，根据病情，经市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局审核，合理的医疗费用予以拨付。

凡离休干部每两个月医疗费超过5000元者，市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局要组织检查，核实情况，发现问题，及时纠正。
　　九、关于易地安置、长期异地居住的离休干部医疗保障管理问题
　　易地安置、长期异地居住的离休干部每年12月申报一次，填写《郑州市离休干部异地安置、长期异地居住备案表》。离休干部可在居住地就近选择一家当地基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费先由本人垫付，治疗结束后，到市医疗保险中心按规定审核报销。
　　十、其他
　　离休干部在定点医疗机构病故的，定点医疗机构应及时报市医疗保险中心；离休干部在非定点医疗机构或在家病故的，离休干部所在单位应及时报市医疗保险中心。
　　本通知自2005年元月1日起执行。
　　附件：体内安装使用贵重医用材料最高支付标准

体内安装使用贵重医用材料最高支付标准