中共郑州市委办公厅文件

郑办[2004]24号

市委办公厅 市政府办公厅

关于转发《郑州市市属企业、自收自支、

差补事业单位离休干部医疗保障管理

暂行办法》的通知

各县（市）区党委、人民政府，市委各部委，市直机关各单位，市管各企业和高等院校，各人民团体：

市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局拟定的《郑州市市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部医疗保障管理暂行办法》已经市委、市政府同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。

中共郑州市委办公厅

郑州市人民政府办公厅

2004年5月24日

郑州市市属企业、自收自支、差补事业单位

离休干部医疗保障管理暂行办法

(2004年5月20日)

为建立离休干部医疗保障机制，更好地落实离休干部医疗待遇，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发<中央组织部、国家经贸委、财政部、人事部、劳动和社会保障部、卫生部关于落实离休干部离休费、医药费的意见>的通知》(厅字[2000]61号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第一章 医疗保障范围和管理原则
第一条 市属企业、自收自支、差补事业单位及市属改制企业的离休干部均属于本办法的管理范围。
第二条 各县(市)、区属企业、自收自支、差补事业单位及县(市)、区属改制企业的离休干部，按照属地管理原则，参加当地的离休干部医疗保障统筹。
第三条 按照“单位尽责，社会统筹，财政保障，加强管理，医疗从优，方便就医”的原则，建立和完善离休干部医疗保障机制和财政支持机制，根据厅字[2000]61号文件精神，离休干部就医参照郑州市城镇职工基本医疗保险的有关规定，医疗费用在规定的范围内实报实销。
第四条 离休干部医疗保障管理工作由市劳动和社会保障局负责，具体业务由市医疗保险经办机构承办。
第五条 市医疗保险经办机构对市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部的医疗统筹费实行统一管理、单独统筹、单独建账、专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二章 单位及人员的登记
第六条 市属企业、自收自支、差补事业单位及市属改制企业的离休干部身份由市委老干部局确认，并提供给市医疗保险经办机构。
第七条 有离休干部的市属企业、自收自支、差补事业单位及市属改制企业要按照《社会保险登记管理暂行办法》规定的单位登记程序和要求，到市医疗保险经办机构办理登记，变更登记，三销登记手续。
第八条 单位要及时填写《郑州市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部医疗保障基本情况登记表》，连同离休干部的照片、身份证复印件一并报送市医疗保险经办机构，进行人员登记。
第九条 单位在办理变更登记和注销登记时，有欠费的必须结清应缴纳的离休干部医疗保险费和滞纳金。
第十条 市医疗保险经办机构对登记的单位和人员核准后，为离休干部制发《郑州市离休干部医疗手册(或离休干部医疗CPU卡)》和郑州市离休干部医疗专用处方本(以下简称处方本)。CPU卡用于记录离休干部个人账户资金划入、支付及结余情况；处方本用于记录离休干部门诊病历及用药情况。离休干部要妥善保管本人CPU卡、处方本。CPU卡丢失必须及时挂失，挂失24小时后生效，因挂失不及时，造成的损失市医疗保险经办机构不承担责任；挂失后应持本人身份证(或离休证)及其复印件、照片到市医疗保，险经办机构补办。处方本用完后到市医疗保险经办机构换取，丢失后应及时领取。
第三章 医疗保障费用的筹集渠道和标准
第十一条 离休干部医疗保障费按原资金渠道筹集。财政差额供给的事业单位离休干部医疗保障费，财政部门按筹集标准的三分之一列入当年财政预算，拨付给离休干部所在单位主管部门，由主管部门拨付给离休干部所在单位，不足部分由单位自筹解决，并由离休干部所在单位按标准向市医疗保险经办机构缴纳。自收自支事业单位和企业单位离休干部医疗保障费，由离休干部所在单位按照规定标准，向市医疗保险经办机构按时足额缴纳。
第十二条 2004年市属企业、自收自支、差补事业单位及市属改制企业的离休干部医疗保障费标准每人按12000元筹集。以后每年度医疗保障费标准，由市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局根据上年度企事业单位离休干部医疗费实际发生额，并考虑增减因素确定。
第十三条 离休干部医疗保障费按年缴纳，各单位每年１２月底一次性足额缴纳次年的离休干部医疗保障费。单位缴纳的医疗保障费，一般应采取与市医疗保险经办机构签订委托银行收款协议直接托收的方式；也可以采取在规定时间内以支票或现金形式到市医疗保险经办机构直接缴纳。
第十四条 离休干部所在单位被兼并、重组、改制、承包经营的，接受或继续经营者必须承担原用人单位离休干部的医疗保障责任，参加医疗统筹，按标准及时足额缴纳离休干部医疗保障费。
第十五条 离休干部所在单位破产、撤销时，按市属企事业单位离休干部上年度医疗保障费标准，从资产变现中一次性为本单位离休干部缴纳10年的医疗保障费。
第十六条 对足额缴纳离休干部医疗保障费确有困难的企、事业单位，由其主管部门帮助解决。主管部门无力解决的，应向市委老干部局申请缴费困难认定，由市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局核准其免缴或减缴数额。单位凭核准手续到市医疗保险经办机构及时缴纳应缴部分。减缴或免缴部分由市财政及时补足。缴费困难单位认定标准另行制定。
第十七条 对不按时足额缴纳离休干部医疗保障费的单位，由市医疗保险经办机构发出《催款通知书》(同时抄送该单位离休干部本)，限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收20‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
第十八条 单位欠费期间，其离休干部医疗费由单位负担，由此产生的一切后果由单位负责。
第十九条 企业缴纳的离休干部的医疗保障费列入“劳动保险费”科目；财政差补和自收自支的事业单位言筹缴纳的离休干部医疗保障费，列“事业支出”的“社会保障费”科目(专门从事经营活动的事业单位，列“经营支出”科目)。
第四章 基金管理和使用
第二十条 离休干部医疗保障基金由个人账户和统筹基金两部分组成。个人账户按当年离休干部医疗保障费筹集标准的30％于年初一次性注入，70％用于建立统筹基金。根据实际运行情况，市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局。市卫生局对个人账户和统筹基金的划分比例可作适当调整。
第二十一条 离休干部在定点医疗机构就医，其医疗费用先由个人账户支付。个人账户不足支付时，在定点医疗机构发生的医疗费经离休干部本人签字后，由定点医疗机构记账。
第二十二条 当年离休干部个人帐户如有节余，节余部分归已，由市医疗保险经办机构在次年1月以现金形式拨付给离休干部所在单，由单位如数发给本人。对于无单位管理的离休干部，由市医疗保险经办机构直接发给本人；离休干部病故，个人账户的余额由其合法继承人继承。
第二十三条 市医疗保险经办机构要建立离休干部医疗保障基金收支报告制度和统筹基金预警制度。统筹基金按季度核算，当基金存量低于上一季度实际支出水平时，视为达到预警线。市医疗保险经办机构应向市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局报告，经市政府批准后，市财政安排相应的资金；统筹基金存量不足支付次月离休干部医疗费用时，市医疗保险经办机构应立即向市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局提出申请，经市政府批准后，由市财政及时予以拨付。统筹基金当年如有结余，结转下年度继续使用。

第五章 就医管理和服务
第二十四条 离休干部就医实行定点管理。按照方便离休干部就近就医原则，离休干部可自主选择一家基本医疗保险二类定点医疗机构作为本人固定的个人账户代管单位，离休干部在自己确定的个人账户代管定点医疗机构就医。离休干部需要变更代管定点医疗机构的，每年年底由离休干部提出申请，市医疗保险经办机构予以变更。
第二十五条 离休干部在确定的代管定点医疗机构就医时，携带离休证、郑州市离休干部医疗手册(或CPU卡)、处方本，上述证件与本人相符的，医务人员按有关规定进行诊疗。代管定点医疗机构每月应将离休干部个人账户支出情况报送市医疗保险经办机构。
第二十六条 离休干部门诊就医，经治医生要在其本人的专门处方本上记录病情，开具处方，离休干部持专用处方在自己确定的代管定点医疗机构取药，用药一般不超过15日。不使用专用处方发生的医疗费用，离休干部医疗保障基金不予支付。
第二十七条 离休干部住院，不交住院押金；出院需要继续用药的，可带与病情相符的治疗药品，带药量原则上不超过1个月；住院跨年度的，以自然年度作为费用结算年度。
第二十八条 离休干部因病情需要由代管定点医疗机构转往本市其它医疗保险定点医疗机构治疗的，经代管定点医疗机构同意即可转诊转院；离休干部因病情需要转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构的，应有代管定点医疗机构提出转诊意见，到市医疗保险经办机构办理转诊转院手续(急诊除外，但需在三日内补办手续)。其转诊、转院发生的医疗费用，先由所在单位垫支，治疗结束后，到市医疗保险经办机构按规定审核报销。未经批准转诊、转院所发生的医疗费，离休干部医疗保障基金不予支付。

第二十九条 异地安置、长期异地居住的离休干部应填写《郑州市离休干部异地安置、长期异地居住备案表》，在居住地就近选择一家当地职工基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费先由本人垫付，治疗结束后，到市医疗保险经办机构按规定审核报销。
第三十条 离休干部探亲、旅游在异地因急诊、抢救所发生的医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，到市医疗保险经办机构按规定审核报销。
第三十一条 离休干部就医应尊重和接受医生的治疗方案与用药，不得强求医疗机构提供与本人病情无关的药品和进行与病情无关的检查和治疗。

第三十二条 在城镇职工基本医疗保险规定的基础上，将基本医疗保险不予支付的出诊费、检查治疗加急费，应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT，各类器官或组织移植及其所需的器官源或组织源等诊疗项目费用；病房空调费、门诊煎药费、急救车费、医疗服务设施费用列入离休干部医疗保障基金支付范围。离休干部住院治疗床位费最高支付限额为每天80元，超出部分离休干部医疗保障基金不予支付。每天低于80元的据实结算。

第三十三条 我市离休干部医疗保障用药参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录执行。
第三十四条 除急诊抢救外，经治医生对离休干部应当使用规定的药品和诊疗项目。使用范围以外的药品或项目时，要事先征得本人或家属的、同意并签字，其费用由离休干部本人负担。
第三十五条 对因病需要住院而本人不能到医院就医的离休干部，定点医疗机构可开设家庭病床上门服务，由责任医生定期巡诊送药。开设家庭病床的，要报市医疗保险经办机构核准。
第三十六条 定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药，按规定标准收费，不得以任何形式向离休干部转嫁医疗费用。定点医疗机构要完善离休干部优诊制度，设立离休干部优诊室，指定专人负责离休干部的导诊、院内转科、特殊检查治疗和联系等各项服务工作，确保离休干部优先挂号、优先交费、优先检查、优先取药、优先诊治。
第三十七条 定点医疗机构要对离休干部医疗费单列统计，处方和病历单独装订保管，以备核查。
第三十八条 离休干部所在单位要认真贯彻落实我市离休干部医疗保障管理工作有关规定，积极组织离休干部学习有关政策。各有关单位负责老干部工作部门的工作人员要及时看望患病的离休干部解决他们的实际困难，积极做好各项服务及政策解释工作。
第六章 费用结算和协议管理
第三十九条 市医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订离休干部医疗服务协议，细化服务内容，明确各自权利和义务并严格履行协议；加强离休干部医疗保障基金支出的监督、管理、审核工作，及时发现问题并采取措施加以解决。
第四十条 离休干部按规定在定点医疗机构发生的医疗费，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构每两个月结算一次。
第四十一条 市医疗保险经办机构与定点医疗机构进行费用结算时，按审核后应付总金额的90％予以支付，预留10％作为医疗服务质量保证金，劳动保障部门根据日常监管和年终考核的情况，再确定对定点医疗机构的支付金额。
第四十二条 离休干部在下列情况下发生的医疗费用，由其单位老干部工作人员于每季度第一个月20日—25日携带离休干部的离休证、CPU卡、处方本和有效票据、费用清单等到市医疗保险经办机构按规定报销。报销的程序是：先冲减个人账户，个人账户不足支付部分由统筹基金解决。
（一）因急诊、抢救在非定点医疗机构所发生的医疗费(须同时携带急诊或抢救证明、病历复印件)；
（二）经批准转诊、转院所发生的医疗费用(须同时携带转诊、转院审批表)；
（三）异地安置、长期异地居住人员在选定的医疗机构所发生的医疗费用；
（四）CPU卡挂失生效至补办期间的医疗费用。
第七章 监督检查
第四十三条 市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局要加强协调、密切配合、各尽其责，采取日常监督与联合检查相结合的方式，共同做好我市离休干部医疗保障的管理和监督工作；对市财政拨款及建立支持机制情况、单位缴费情况、市医疗保险经办机构执行政策情况、定点医疗机构的医药管理及服务情况进行督查；建立举报通报制度，对举报情况一经查实，要对有关单位和责任人视其情节予以通报批评、行政处分，直至追究法律责任。
第四十四条 市审计部门要定期对我市离休干部医疗保障基金使用、管理情况进行审计。对违反规定的，作出相应处理。
第四十五条 离休干部所在单位要切实履行缴费义务，定期向本单位离休干部通报情况，接受离休干部的监督。
第四十六条 市医疗保险经办机构要对单位缴费情况进行监督检查，加强与各单位老干部工作部门的联系与沟通，帮助解决离休干部医疗保障有关问题；要对定点医疗机构的医药管理和服务情况加强日常监管。对违反规定的定点医疗机构及时责令其改正，逾期不改的终止协议的执行；情况严重的市劳动保障部门取消其定点资格。
第四十七条 市医疗保险经办机构要严格按照我市离休干部医疗保障管理有关规定，自觉接受市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局等有关部门和离休干部的监督。工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等造成离休干部医疗保障基金流失浪费的，除追回流失的基金或非法所得外，视情节轻重给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。
第四十八条 定点医疗机构要积极开展医德医风教育，健全内部管理的各项规章制度，定期对医务人员执行有关政策规定情况进行监督检查。对违反规定的，视情节轻重给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。
第四十九条 离休干部要珍惜党和国家给予的荣誉，发扬优良传统，自觉、模范地遵守和维护我市离休干部医疗保障管理工作的有关政策，按规定看病就医。对于转借他人使用离休证、CPU卡、处方本或弄虚作假等问题，造成我市离休干部医疗保障基金流失浪费的，除向有关责任人追回损失外，视情节轻重给予批评教育、通报批评，直至追究法律责任。
第八章 附 则
第五十条 市医疗保险经办机构所需经费不得从离休干部医疗保障基金中提取，由市财政列入年度预算。
第五十一条 离休干部的健康体检仍按原规定所发生的医疗费由原资金渠道解决。
第五十二条 2004年7月31日以前离休干部所发生的医疗费由原资金渠道解决。
第五十三条 离休干部因医疗事故、交通事故等发生的非正常性医疗费用，按国家有关规定执行。
第五十四条 离休干部出国、出境期间发生的医疗费用不列入我市离休干部医疗保障基金支付范围。
第五十五条 老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障管理按本办法执行。对老红军给予照顾。
第五十六条 各县(市)、区结合当地实际情况，制定离休干部医疗保障管理办法。
第五十七条 本暂行办法自2004年8月1日起施行。